Compagnie d'assurance: Aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (ACS) : conditions pour en bénéficier, dossier de demande, montant de l'ACS, chèque santé

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Assurance complémentaire santé

Aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (ACS)

 

L'aide pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé, dite ACS, consiste en une réduction forfaitaire sur le montant de la cotisation (ou prime) annuelle à payer à un organisme complémentaire de santé.

Entré en vigueur le 1er janvier 2005, l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé est un dispositif destiné à faciliter l'acquisition, par les personnes à faible revenu, d'un contrat d'assurance complémentaire santé. Les bénéficiaires de cette aide sont dispensés de l'avance de frais.

 

Les personnes à qui l'aide est accordée, souscrivent un contrat d'assurance complémentaire santé dit "responsable" selon les termes précisés par la loi. Ce contrat garantit, sous conditions, la prise en charge des prestations effectuées dans le cadre du "parcours de soins" introduit par la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l'assurance maladie.

 

Il peut s'agir d'un contrat individuel ou d'un contrat collectif à adhésion facultative à condition, dans ce dernier cas, que le bénéficiaire du contrat acquitte l'intégralité de la cotisation.
En revanche, les contrats "Madelin" des travailleurs non salariés non agricoles et les contrats collectifs à adhésion obligatoire ne bénéficient pas de cette mesure.

 

Comment bénéficier de l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé ?

 

Bénéficiaires 

 

Durée d'attribution
L'ACS est attribuée pour 1 an,
à partir de la date d'effet du contrat pour les nouveaux contrats,
ou à partir de la date de remise de l'attestation à l'organisme complémentaire, pour les contrats en cours.
L'ACS peut être suspendue ou résiliée en cas de non paiement des primes ou des cotisations.

Les conditions d'accès à l'aide sont les mêmes que celles de la CMU complémentaire : l'assuré doit résider en France de manière ininterrompue et stable depuis plus de trois mois. En outre, les ressources de son foyer doivent être comprises entre le plafond en vigueur de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20 % (depuis le 1er janvier 2007). Ces plafonds varient en fonction de la composition familiale du foyer.

 

Plafonds de ressources (au 1er juillet 2010)

 

Nombre de personnes composant le foyer / Ressources des 12 derniers mois pour la métropole (montants, arrondis à l'euro le plus proche)

  • 1 personne : 9 134 €
  • 2 personnes :  13 700 € (ou 11 417,5 € si la 2ème personne est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents)
  • 3 personnes : 16 441 € (déduire 2 283,5 € quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou déduire 1 370 € quand la personne de rang 3 se trouve dans cette situation)
  • 4 personnes : 19 181 € (déduire 2 283,5 € quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou déduire 1 370 € par personne de rang 3 ou 4 se trouvant dans cette situation)
  • 5 personnes : 3 653,45 € (ou 1 826,8 € quand il s'agit d'une personne mineure en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents)

Dossier de demande

 

Renouvellement de l'ACS
La reconduction de l'ACS n'est pas automatique. Entre 2 et 4 mois avant la date d'échéance du contrat, il faut adresser à la caisse d'assurance maladie :
- un nouveau dossier de demande (le même dossier que lors de la demande initiale),
- un document rempli par l'organisme complémentaire, qui précise la date de fin du contrat.

Pour demander l'ACS, il faut envoyer à la caisse d'assurance maladie du domicile un dossier constitué des éléments suivants :

  • le formulaire de demande de l'ACS, au choix,
    • soit le formulaire cerfa 12504*02 destiné aux personnes souhaitant déposer en même temps une demande de CMU-C et en cas de doute sur leur éligibilité à ce premier dispositif, une demande à l'aide à la complémentaire santé,
    • soit le formulaire cerfa 12812*01 destiné aux personnes certaines de ne pas pouvoir bénéficier de la CMU-C.

  • des pièces justificatives, listées page 4 des formulaires cerfa 12504*02 et 12812*01.

A savoir : pour constituer le dossier de demande de l'ACS, il est possible de demander l'assistance des organismes compétents : caisse primaire d'assurance maladie, centre communal d'action sociale (C.C.A.S.), services sanitaires et sociaux, association agréée ou établissement de santé.

 

Décision d'attribution

 

Après instruction du dossier, la caisse d'assurance maladie fait part de sa décision par courrier dans les 2 mois (l'absence de réponse passé ce délai vaut décision de rejet).

 

Recours en cas de refus d'attribution
En cas de refus d'attribution de l'aide par la caisse d'assurance maladie, le demandeur dispose de 2 mois à compter de la date de la décision pour effectuer un recours gracieux devant la caisse et/ou devant la commission départementale d'aide sociale.
Le recours gracieux prolonge le délai du recours contentieux.

Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une "attestation de droit à l'aide pour une complémentaire santé", également dénommé " chèque santé ".

 

Effet de la demande

 

A partir de la date de décision de la caisse d'assurance maladie, le bénéficiaire de l'ACS a 6 mois pour choisir un organisme de couverture complémentaire santé. Passé ce délai, il devra constituer un nouveau dossier de demande.

 

Le bénéficiaire de l'attestation peut choisir : 

  • une mutuelle,
  • ou une entreprise d'assurances,
  • ou une institution de prévoyance.

Sur présentation de son attestation (le "chèque santé"), l'organisme choisi demandera à l'intéressé une cotisation diminuée du montant de l'ACS

 

Chèque santé
Mis en place le 2 janvier 2008, le chèque-santé permet aux personnes aux revenus modestes, mais dépassant le plafond donnant droit à la CMU complémentaire, d'être couvertes pour leurs frais de santé. Le montant de ce chèque, d'une valeur variant de 100 à 400 euros, devra financer 50 % de la complémentaire santé. La personne le recevant doit l'envoyer directement à l'assurance complémentaire santé de son choix.

Montant de l'ACS (depuis le 1er janvier 2010)

 

Le montant de l'ACS varie selon l'âge du bénéficiaire.

Il ne peut pas dépasser le montant de la cotisation ou de la prime due.

 

Âge du bénéficiaire au 1er janvier de l'année en cours / Montant de la réduction par an et par personne

  • Personne âgée de moins de 16 ans : 100 €
  • Personne âgée de 16 à 49 ans :  200 €
  • Personne âgée de 50 à 59 ans :  350 €
  • Personne âgée de 60 ans et plus : 500 €

Source : vosdroits.service-public.fr