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À partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective obligatoire doit être proposée par l’employeur du secteur privé à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale. Tous les employeurs, y compris les associations, quelle que soit la taille de l'entreprise, sont concernés (seuls les particuliers employeurs sont exclus).
A défaut d'accord de branche, l'employeur doit avoir négocié avec les représentants du personnel de l'entreprise. En cas d'échec des négociations ou dans les entreprises de moins de cinquante salariés, la mutuelle est mise en place par une décision unilatérale de l'employeur (DUE). Un document écrit qui précise le dispositif choisi : nom de l'assureur, garanties, cotisations...
Décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.
Publics concernés : entreprises et salariés, organismes d'assurance maladie complémentaire.
Objet : détermination des garanties obligatoires d'assurance complémentaire santé des salariés.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : le présent décret précise le niveau minimal des garanties d'assurance complémentaire santé que les entreprises doivent mettre en place à titre obligatoire au profit de leurs salariés au plus tard le 1er janvier 2016 et pour lesquelles elles doivent, avant cette échéance, engager une négociation.
Ainsi, ces garanties devront couvrir l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, le forfait journalier hospitalier, les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité ainsi que les dépenses de frais d'optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue). S'agissant des salariés relevant du régime obligatoire local d'Alsace-Moselle, les prestations versées au titre de la couverture complémentaire seront déterminées après déduction de celles déjà garanties par le régime obligatoire ; en conséquence, les cotisations à la charge de l'employeur et du salarié seront réduites à hauteur du différentiel de prestations correspondant.
Par ailleurs, le décret précise les conditions dans lesquelles certains assurés peuvent demander à être dispensés de l'obligation d'affiliation, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit.La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
Le panier de soins minimal
La complémentaire santé choisie doit satisfaire au niveau minimal de garanties exigé par la loi :
La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) n'est pas obligatoire. Les partenaires sociaux ou l'employeur peuvent toutefois décider de couvrir les ayants droit à titre obligatoire.
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Un salarié peut-il refuser la mutuelle d'entreprise ?
Dans certains cas, un salarié peut demander (par écrit) une dispense d'adhésion à la complémentaire santé collective de l'entreprise. Par exemple :
A condition que cette possibilité de dispense soit bien précisée à chaque fois dans l'acte juridique qui a mis en place la complémentaire santé.
Un salarié peut-il garder la mutuelle d'entreprise à la fin du contrat de travail ?
Le salarié peut continuer à bénéficier de la mutuelle de son entreprise à l'issue de son contrat de travail, sous réserve de remplir certaines conditions. C'est ce qu'on appelle la portabilité des garanties.
Si son entreprise dispose d'un régime de prévoyance, il bénéficie aussi de la portabilité pour les garanties liées aux risques décès, incapacité de travail et invalidité.
Démarche
Vous n'avez pas de demande à formuler.
Toutefois, vous devez justifier auprès de l'organisme assureur de votre prise en charge par le régime d'assurance chômage. Votre employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation de votre contrat de travail.
Si nécessaire, vous devez informer l'organisme assureur de la cessation du versement des allocations d'assurance chômage.
Le salarié peut bénéficie de la portabilité, ainsi que ses ayants droit, s'il remplit les conditions cumulatives suivantes :
Le salarié continue à bénéficier de la complémentaire santé d'entreprise pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée de son dernier contrat de travail ou, selon le cas, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur.
